Dicas para entender o sistema de saúde americano

Entender o sistema de saúde americano e as características de cada plano é, sem dúvida nenhuma, um desafio pra qualquer um. A simples escolha entre um plano A, B, C, ou D pode levar semanas pra quem não domina a terminologia utilizada pela indústria (o que, na minha opinião, se aplica para a maioria dos brasileiros que vêm morar nos EUA). Obviamente, cada plano possui suas especificidades, porém entender alguns conceitos gerais é importante, uma vez que os custos médicos nos EUA podem ser exorbitantes.

Após pesquisar bastante e conversar com algumas pessoas sobre health insurance, decidi que valeria a pena compartilhar o que aprendi em relação ao significado de cada componente de um seguro de saúde. Por isso, seguem abaixo alguns conceitos que poderão te auxiliar a escolher o plano que melhor se encaixa ao seu perfil.

Basicamente, todo plano de saúde virá com os seguintes termos: Premium, Copay, Deductible, Out of Pocket Maximum, Coinsurance. Entender cada um destes termos facilita na sua escolha, tendo em vista que estes termos estão ligados ao estilo de vida de cada pessoa e à frequência com que a mesma vai ao médico.

Premium

É o valor mensal que você vai pagar. Empresas que oferecem plano de saúde pagam uma porcentagem deste valor que, em geral, está diretamente relacionado ao valor máximo que você terá que desembolsar dentro do ano de validade do seu seguro. O meu entendimento é: quanto maior o seu premium, menor o valor máximo pago por você por ano e vice-versa.

Copay

É o valor que você paga por cada ida ao médico. Esse valor altera de acordo com o tipo/categoria do médico. Em geral, o copay para ir a um especialista é mais caro se comparado ao copay para ir a um clínico geral. Em contrapartida, ir à emergência de um hospital é mais caro ainda. Por exemplo, para vocês terem uma ideia, os copays no meu seguro atual são: US$20 para clínico geral, US$40 para especialistas e US$150 para emergência.

Deductible

É o valor que você precisa pagar antes que o seu seguro comece a pagar por tratamentos médicos válidos durante o período de 1 ano. Por exemplo, se o valor do seu deductible é de $500 dólares, você precisará pagar $500, não incluídos no seu premium, antes que o seu seguro comece a te ajudar com as suas contas médicas.

Coinsurance

É a porcentagem que o seu seguro pagará quando você atingir o seu deductible. Se você possui coinsurance de 80%, significa que, após você pagar os $500 dólares, o seu seguro pagará 80% do valor de uma conta médica, enquanto você será responsável pelos 20% restantes.

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Out Of Pocket Maximum

É o valor máximo que você pagará por tratamentos médicos dentro de 1 ano (ou dentro do período de validade da sua apólice). Como disse anteriormente, este valor está relacionado ao valor mensal que você paga (premium). Logo, pagando um valor maior mensalmente (higher premium), geralmente significa um out of pocket menor. Para quem precisa ir ao médico regularmente, esse seria o cenário ideal.

Simplificando, funciona assim: digamos que você possui um plano de saúde com as seguintes condições: $500 dólares deductible, 70% coinsurance e $3.000 dólares Out Of Pocket Maximum. Se você possui uma conta de hospital de $10.000 dólares, primeiro você pagará $500 dólares. A partir daí, o seu seguro irá cobrir 70% do valor, enquanto você pagará os restantes 30%. Você continuará pagando 30% das contas até atingir o seu Out Of Pocket Maximum. Neste momento, o seguro cobrirá 100% dos seus gastos médicos. Lembrando que esta conta é feita dentro da validade do seu plano. Quando um novo ano se inicia, os gastos voltam para o $0 e, antes que o seguro cubra 100% da sua conta de hospital, você precisará atingir novamente os valores do seu Deductible e Out Of Pocket Maximum.

In Network x Out of Network

Os planos levam em consideração médicos e hospitais que estão “in network” e “out of network”. Cada empresa de seguro saúde pré-negocia taxas e valores com médicos e hospitais classificando-os como “in network”. Se você utilizar os serviços de um médico que não participa do seu plano de saúde (out of network), você pagará mais caro.

Existe ainda tipos diferentes de planos, nos quais os mais comuns são: HMO (Health Maintenance Organization) e PPO (Preferred Provider Organization). Em termos gerais, os planos HMO oferecem uma listagem menor de hospitais “in network” e primeiro você precisará ver um clínico geral para conseguir marcar uma consulta com um especialista. Esses planos não cobrem visitas a médicos que são considerados “out of network” pelo seu plano. Já para os planos PPO, a listagem de hospitais e médicos participantes “in network” é bem maior e você pode se consultar com médicos “out of network”, porém, obviamente, neste caso, o valor pago pelo seguro para tratamentos médicos será menor. PPO é recomendado pra quem não possui médicos específicos e procura uma flexibilidade maior na hora de escolher onde ir.

Quem quiser aprender mais sobre a estrutura de plano de saúde, recomendo estes dois vídeos: How Health Insurance Works e What Are The Differences Between HMO, PPO, And EPO Health Plans. Ambos são curtos, explicativos e vão te ajudar (visualmente) a entender melhor cada conceito.

Como disse anteriormente, entender os planos de saúde americanos não é tarefa fácil e, muitas vezes, pode trazer muito estresse. Porém, se você pode fazer esta escolha, sinta-se privilegiada! É melhor perder alguns dias ou até mesmo semanas tentando optar pela escolha que mais se adequa ao seu estilo de vida do que viver neste país e não ter um seguro saúde.