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Plano de Saúde nos Estados Unidos

Plano de Saúde nos Estados Unidos.

Pensamentos como “Não posso ficar doente” são mais frequentes do que se imagina. Isso porque cuidar da saúde nos Estados Unidos custa caro. Desde que cheguei aqui ouço estórias sobre pessoas que perderam suas casas devido ao altíssimo valor da conta do hospital, ou planos de saúde que não cobriram o exame médico, a consulta, o tratamento, ou o medicamento.

Assim criei um medo de ir ao médico, demorei alguns anos para abrir mão do meu plano de saúde no Brasil. Meu receio era causado, primeiro, pelo desconhecido: não sabia o que esperar e como proceder ao escolher um médico. E segundo, porque não sabia se acabaria tendo que pagar caro por uma simples visita ao consultório.

Como disse, há muitas estórias de pessoas que foram a uma consulta, pagaram a  coparticipação, foram pra casa e de repente, um mês depois, receberam uma conta de U$300 pela consulta que o plano de saúde não cobriu.

Infelizmente, a causa de tal confusão e erro se dá pelo sistema de saúde nos Estados Unidos ser tão complexo que nem mesmo os americanos entendem plenamente.

Enquanto brasileiras em terras estrangeiras, penso que o nosso maior engano começa ao pressupormos que o sistema de plano de saúde americano é semelhante ao brasileiro.

Nos Estados Unidos, não existem Planos de Saúde e sim Seguros Saúde. A medicina praticada é a curativa e não preventiva, via de regra. Isso quer dizer que o Seguro Saúde cobre pacientes diagnosticados com alguma doença. Então, se você foi ao médico com o intuito de fazer um simples check-up, prepare-se, pois a conta poderá ser alta.

Para ficar mais fácil de entender, imagine o seguro de saúde exatamente como o seguro de um carro. A seguradora não vai pagar a sua troca de óleo ou a rotação dos pneus, ela vai pagar as despesas em caso de acidente, apenas. Da mesma forma, o plano só irá cobrir suas despesas se o seu exame de sangue, por exemplo, estiver alterado.

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Outro aspecto muito importante a ser observado é a rede de médicos credenciados—chamada de Network—nesta rede há médicos e hospitais credenciados ao seu plano, e se o paciente for atendido pelos médicos da rede, ele estará coberto. Agora, se por algum motivo o médico não era credenciado ao seguro, não há o que reclamar, o seguro não irá cobrir as despesas. E então, ao compararmos com o Brasil, isso seria o mesmo que ir a um médico particular.

Quero ressaltar que há formas de receber medicina preventiva, de não gastar muito mais com saúde além da mensalidade (chamada de premium), e que a saúde do país apesar de cara é de qualidade. Então seguem alguns pontos cruciais e esclarecedores para a hora da escolha de plano de Seguro Saúde nos Estados Unidos:

Não existe rede pública. Mas há os planos Medicaid e Medicare oferecidos pelo governo para os mais pobres, idosos, veteranos de guerra e deficientes.

Em 2006, constatou-se que mais de 43 milhões de americanos não possuíam qualquer tipo de seguro de saúde. A aprovação do ObamaCare permitiu que muitas pessoas passassem a ter acesso à saúde devido a opções mais baratas e empregadores passassem a cobrir parte do custo do valor do seguro saúde.

É possível contratar o serviço como indivíduo, empresa, ou grupos. O plano mais caro é o individual. Recomenda-se contratar por meio de empresas ou num pacote familiar, em razão de melhores opções de planos e benefícios. Agora, o melhor cenário é contratar como empregado, pois a empresa é obrigada a pagar parte do valor do seguro saúde.

Independentemente do tipo de seguro que você escolher, é importante entender que “O contrato ou a apólice menciona o que a empresa de seguro irá cobrir e o quanto é responsabilidade do beneficiado. Por exemplo, a apólice talvez cubra a consulta médica, mas você terá que pagar U$20 de coparticipação. Ou, a apólice talvez não cubra nada até que você pague o montante combinado, chamado de out-of-pocket, também conhecido como deductible (dedutível). Os dedutíveis e as coparticipações, que não são reembolsáveis, são exemplos de despesas extras (out-of-pocket).

Outras opções de planos oferecerão um coseguro, que é uma divisão de despesas entre a seguradora e o beneficiado adicionado às despesas de dedutíveis e coparticipação. Na maioria das vezes, o valor total de coseguro que terá de ser pago não será mais que o teto de valor total da apólice. A apólice também estabelecerá o valor de cada mensalidade, chamado de premium, além do valor que a seguradora irá pagar por todo o período deste contrato, chamado de lifetime maximum.” Parágrafo traduzido do artigo Understanding Health Insurance.

Em qualquer tipo de seguro é necessário que você saiba de seus direitos e deveres para que não receba nenhuma cobrança surpresa no futuro.

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Em casos emergência devido a um acidente ou dores fortes, as opções são o Urgent Care ou Emergency Care, que são o equivalente ao nosso Pronto Socorro. A principal diferença é que o Urgent Care cuida de situações mais leves e o Emergency Care, de casos como fraturas, convulsões e sérios riscos de vida. Caso você não saiba discernir a gravidade do problema, o mais recomendado é ir ao Urgent Care, pois o atendimento é mais barato e rápido.

Tipos de Seguro Saúde

PPO (Preferred Provider Organization): Trata-se de um plano com mais liberdade, o beneficiado pode escolher o especialista que desejar sem precisar passar por um clínico geral. Por exemplo, se você sente dores nas costas, pode marcar uma consulta com seu ortopedista, sem precisar antes consultar seu clínico geral.

Apesar dessa liberdade parecer atraente, há que se ter cautela com o plano PPO. Se o médico de sua preferência não fizer parte da rede de cobertura do seu seguro de saúde, você terá que pagar sozinho todo o custo, ou requerer reembolso, o que existe diversos requisitos e pode ser negado.

Esse plano geralmente é escolhido por jovens que não possuem problemas de saúde e ainda não optam pela medicina preventiva.

HMO (Health Maintenance Organization): Ao contrário do PPO, esse plano exige que o beneficiado tenha um clínico geral pré-estabelecido, que será seu primeiro contato caso adoeça. Esse médico avaliará e prescreverá o tratamento indicado, e percebendo a necessidade de um especialista, solicitará a autorização ao seguro de saúde.

A vantagem do HMO é que o paciente não precisa se preocupar com a escolha do médico. O que acontece é que o próprio seguro indica o médico especialista da rede de credenciados, o beneficiado não precisa se preocupar nem gastar tempo procurando por um médico que seja parte do Network. Uma outra vantagem deste plano é a rede de cobertura ser mais variada e completa.

Medicare: É um programa federal de saúde que atende idosos de 65 anos ou mais, alguns jovens com deficiências específicas, pessoas com insuficiência renal em estado grave. Além disso, há serviços como cobertura de hospitais e medicamentos.  

Medicaid: É um programa do Governo Federal e Estadual que ajuda pessoas de baixa renda a pagar gastos com saúde.

ObamaCare (Affordable Care Act): ObamaCare é um apelido dado à mais recente lei que regula o sistema de saúde nos Estados Unidos. Essa lei é importante por permitir um sistema de saúde mais acessível aos mais pobres sem aumentar os custos do governo federal.

Apesar do novo sistema de saúde atender mais pessoas que o sistema anterior, ObamaCare é muito criticado. De acordo com este fórum de discussão, as principais críticas recaem sobre o ônus do empregador e do aumento de preço em serviços de saúde devido ao aumento de procura. Por outro lado, os favoráveis defendem que sem as recentes alterações, pessoas de baixa renda continuariam se endividando ou morrendo devido ao alto custo dos planos de saúde.

O governo atual, crítico árduo ao ObamaCare, já apresentou duas propostas de alteração da lei, mas não conseguiram aprovação. A derrota ocorreu devido à lei ser falha, contraditória e não aprimorar os pontos fracos do ObamaCare. Na verdade, onerava ainda mais os pobres. Como a reforma do sistema de saúde fora uma das mais importantes propostas de governo da campanha de Trump, sua administração ainda pleiteia êxito nessa área, seja por meio de aprovação da lei no Congresso, seja criando novas regras que conflitam com ObamaCare.

ObamaCare Pros e Cons

Outros tipo de planos e mais informações

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3 comentários

Rosilene Junho 29, 2019 at 1:36 pm

Muito esclarecedor o seu post, todavia me foi lançado uma dúvida referente ao valor pago mensalmente pelo assegurado. Poderia nos informar qual seria o valor que recai sobre o Mestrando de faculdade particular?
Att,
Rosilene

Resposta
Natália Baldochi Julho 1, 2019 at 3:22 pm

Oi Rosilene,

Vou pesquisar e em breve faço um nota esclarecendo os valores de alguns planos, e de planos para estudantes.
Você pretende estudar em que parte dos Estados Unidos, acredito que os valores variem bastante dependendo da localização.

Resposta
Marcio Antonio Calil Richa Agosto 12, 2019 at 6:17 pm

Boa tarde
Meu filho vai para um college na Pennsylvania em um programa estudante atleta (soccer).
Qual plano de saude devo optar? Com qual cobertura. Os principais riscos são de torções de joelho e tornozelo. E fraturas em casos mais graves.

Resposta

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